보험사고 조사 손해사정 절차 확인
안녕하세요! 살다 보면 예상치 못한 사고나 질병으로 보험금을 청구해야 할 때가 있죠. 막상 보험금을 청구하려고 하면 절차가 복잡하게 느껴지고, ‘보험사고 조사는 왜 하는 걸까?’, ‘손해사정사는 뭐 하는 사람이지?’ 궁금한 점이 많으실 거예요. 그래서 오늘은 보험금을 청구한 후 진행되는 보험사고 조사와 손해사정 절차에 대해 알기 쉽게 설명해 드리려고 해요. 이 과정을 잘 알아두시면 좀 더 마음 편하게 보험금 청구 절차를 진행하실 수 있을 거예요! ^^
보험사고 접수 후, 첫 단계: 보험회사의 조사!
보험금을 청구하면 보험회사는 바로 보험금을 지급하는 것이 아니라, 먼저 사고 내용이나 질병에 대해 조사를 시작합니다. 이게 바로 ‘보험사고 조사’인데요, 왜 필요한 걸까요?
보험회사는 어떤 조사를 하나요?
보험회사는 청구된 보험금이 보험 약관에서 정한 지급 사유에 해당하는지, 혹시 보험 가입 시 알릴 의무(고지 의무)를 위반한 사항은 없는지 등을 확인하기 위해 조사를 진행해요. 꼭 필요한 절차랍니다.
- 생명보험, 질병·상해보험: 주로 병원 진료 기록이나 국민건강보험공단 자료 등을 통해 치료 내용, 과거 병력 등을 확인하죠. 필요하다면 경찰서 같은 관공서에 사고 내용을 조회하기도 합니다. (「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 참고)
- 화재보험: 사고가 난 건물이나 물건의 상태를 직접 확인하고, 손해 정도를 파악하기 위해 현장 조사를 나가기도 해요. (「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 화재보험 표준약관 제5조)
- 자동차보험: 사고 경위, 과실 비율, 피해 정도 등을 파악하기 위해 사고 현장 조사, 관련 서류 검토, 블랙박스 영상 확인 등 다양한 조사를 합니다. (「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조)
이처럼 보험 종류나 사고 내용에 따라 조사 방법과 범위는 달라질 수 있습니다.
보험계약자의 협조가 중요해요!
보험회사가 조사를 진행할 때, 보험계약자나 피보험자, 보험금을 받을 분(보험수익자)의 동의와 협조가 꼭 필요해요. 예를 들어, 병원 기록을 확인하려면 정보 제공 동의서에 서명을 해주셔야 하죠.
만약 정당한 이유 없이 조사에 동의하지 않거나 협조하지 않으면 어떻게 될까요? 사실 확인이 완료될 때까지 보험금 지급이 늦어질 수 있고, 지급 지연에 따른 이자도 받지 못할 수 있어요. (「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조제6항 단서)
특히 자동차보험의 경우, 손해 조사에 협조하지 않아서 손해가 더 커졌다면 그 늘어난 만큼은 보상받지 못할 수도 있으니 주의해야 합니다! (「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조제2항)
그리고 혹시라도 보험금 청구 서류에 사실과 다른 내용을 적거나 서류를 위조·변조하면, 보험회사는 그 사실을 안 날로부터 1개월 안에 보험 계약을 해지할 수도 있으니, 반드시 정직하게 청구해야 한다는 점, 잊지 마세요! (「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 화재보험 표준약관 제31조제1항제2호 등)
전문가 등장! 손해사정사는 누구인가요?
보험사고 조사가 어느 정도 진행되면 ‘손해사정’이라는 단계를 거치게 됩니다. 이때 등장하는 전문가가 바로 ‘손해사정사’인데요. 이름은 들어봤지만 정확히 어떤 역할을 하는지 궁금하셨죠?
손해사정사의 역할: 객관성과 공정성 확보!
손해사정사는 보험사고로 인한 손해액과 지급될 보험금을 전문적으로 산정하는 사람이에요. 쉽게 말해, 사고로 얼마나 손해가 발생했고, 그래서 보험금을 얼마를 지급해야 하는지를 객관적이고 공정하게 평가하는 전문가라고 할 수 있죠. (한국법제연구원, 법령용어검색 참조) 손해사정사의 역할 덕분에 보험계약자나 피해자의 권익이 부당하게 침해받는 것을 막을 수 있습니다.
누가 손해사정사를 선임하나요? (보험회사 vs. 보험계약자)
손해사정사는 크게 두 가지 경우로 선임될 수 있어요.
- 보험회사가 선임하는 경우: 보통 보험사고가 접수되면 보험회사가 자체적으로 손해사정사를 고용하거나 외부 손해사정법인에 업무를 위탁합니다. 이때 보험회사는 어떤 손해사정사가 배정되었는지 보험금 청구권자에게 알려줘야 해요. (「보험업감독규정」 제9-20조제3항) 이게 가장 일반적인 경우입니다.
- 보험계약자 등이 직접 선임하는 경우: 보험계약자, 피보험자, 보험수익자도 직접 손해사정사를 선임할 수 있는 경우가 있어요!
- 보험회사가 손해사정에 착수하기 전에 보험계약자 등이 먼저 “우리가 손해사정사 선임할게요!”라고 알리고 보험회사가 동의한 경우 (「보험업법」제185조 제1항제2호). 이때 보험회사는 보험계약자 등이 선임하려는 손해사정사가 법적으로 자격을 갖추고 교육을 이수하는 등 특정 요건(「보험업감독규정」제9-16조제3항)을 만족하면 동의해야 합니다.
- 보험회사가 정당한 이유 없이 보험사고 통보(제3보험은 접수 완료일) 후 7일이 지나도록 손해사정 착수를 안 할 때.
- 보험회사가 선임한 손해사정사의 결과에 동의하기 어렵거나 별도의 손해사정이 필요하다고 판단될 때. (「보험업감독규정」 제9-16조제4항)
만약 보험계약자 등이 직접 손해사정사를 선임했다면, 그 사실을 지체 없이 보험회사에 알려야 합니다. 선임된 손해사정사가 대신 알려줄 수도 있고요. (「보험업감독규정」 제9-16조제6항)
손해사정, 이렇게 진행돼요!
손해사정사가 선임되면 구체적으로 어떤 절차를 통해 손해액과 보험금이 결정될까요? 주요 단계를 알아볼게요.
1단계: 손해사정서 제출 및 접수
손해사정사는 사고 조사와 평가를 마치면 그 결과를 담은 ‘손해사정서’라는 공식 문서를 작성합니다. 이 손해사정서를 보험회사에 제출하면, 보험회사는 특별한 사유가 없는 한 접수를 거절할 수 없어요. (「보험업감독규정」 제9-21조제1항)
2단계: 보험회사의 심사 및 검토
보험회사는 접수된 손해사정서를 바탕으로 보험금 지급 심사를 진행합니다. 일반적으로는 손해사정서 내용대로 신속하게 보험금을 지급해야 하죠. (「보험업감독규정」 제9-21조제2항 본문)
하지만! 만약 손해사정서 내용이 사실과 다르거나, 관련 법규나 약관에 위배되거나, 보험금 청구권자가 이의를 제기하는 등 문제가 발견되면 어떻게 될까요? 이때 보험회사는 손해사정서를 접수한 날로부터 10일 안에 그 사유를 보험계약자 등에게 알리고 보험금 지급이 지연될 수 있어요. (「보험업감독규정」 제9-21조제2항 단서)
3단계: 보정 요청과 답변
보험회사가 손해사정서 내용에 수정이나 보완이 필요하다고 판단하면, 구체적인 이유와 근거를 명시해서 손해사정사나 보험금 청구권자에게 ‘보정 요청’을 할 수 있습니다. (「보험업감독규정」 제9-21조제3항)
보정 요청을 받은 손해사정사나 보험금 청구권자는 내용을 검토해서 손해사정서를 수정하거나, 기존 내용이 정당하다는 의견과 근거 자료를 보험회사에 제출해야 해요. (「보험업감독규정」 제9-21조제4항) 보험회사는 이 보정서나 의견서를 받으면 다시 심사하고, 특별한 사유가 없으면 재차 보정을 요구할 수는 없습니다. (「보험업감독규정」 제9-21조제5항)
4단계: 최종 보험금 지급 결정!
이러한 과정을 거쳐 손해사정서 내용이 최종 확정되면, 보험회사는 그에 따라 보험금을 지급하게 됩니다. (「보험업감독규정」 제9-21조제6항 본문)
물론 예외적인 경우도 있어요. 예를 들어, 소송 결과로 지급할 보험금이 달라지거나, 보험금 청구권자가 손해사정서 내용이 부당하다는 근거를 제시하고 보험회사가 이를 받아들이는 경우 등에는 손해사정서와 다른 금액이 지급될 수도 있습니다. (「보험업감독규정」 제9-21조제6항 단서)
손해사정사의 의무와 금지사항, 꼭 알아두세요!
손해사정사는 공정하고 객관적인 업무 수행을 위해 지켜야 할 의무와 해서는 안 되는 행동들이 법으로 정해져 있어요. 이것도 알아두시면 좋겠죠?
손해사정서 발급 및 설명 의무
손해사정사는 업무를 마치고 손해사정서를 작성하면, 지체 없이 보험회사뿐만 아니라 보험계약자, 피보험자, 보험금 청구권자 모두에게 손해사정서를 전달하고 그 중요한 내용을 설명해 주어야 할 의무가 있습니다. (「보험업법」 제189조 제1항, 제2항)
이런 행동은 안 돼요! (금지 행위)
손해사정사는 다음과 같은 행위를 해서는 안 됩니다. (「보험업법」 제189조 제3항 등)
- 일부러 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정하는 행위
- 보험회사나 보험계약자 어느 한쪽에 유리하게 편파적으로 업무를 처리하는 행위
- 업무상 알게 된 개인 정보를 함부로 누설하는 행위
- 자신의 명의를 다른 사람에게 빌려주어 손해사정 업무를 하게 하는 행위
- 정당한 이유 없이 업무를 지연하거나 충분한 조사 없이 손해액이나 보험금을 산정하는 행위
- 이미 받은 서류를 또 요구하거나 관련 없는 서류를 요구해 업무를 지연시키는 행위
- 보험금 지급을 조건으로 합의서 작성을 강요하는 행위
- 자신이나 자신과 이해관계가 있는 사람의 보험사고를 직접 손해사정하는 행위 (이해관계가 있는 자가 모집한 보험계약 포함)
이런 금지 행위들은 공정한 손해사정을 방해하고 보험소비자의 권익을 침해할 수 있기 때문에 엄격하게 금지되고 있습니다.
보험사고 조사와 손해사정 절차, 이제 조금 감이 잡히시나요? 복잡해 보이지만 각 단계마다 정해진 절차와 원칙이 있다는 것을 이해하시면, 보험금 청구 과정에서 당황하지 않고 좀 더 현명하게 대처하실 수 있을 거예요. 혹시라도 이 과정에서 어려움이나 궁금한 점이 있다면 혼자 고민하지 마시고 보험회사나 관련 기관에 문의해 보세요!
- 이 정보는 2025년 3월 15일 기준으로 작성된 내용입니다.
- 생활법령정보는 법적 효력을 갖는 유권해석(결정, 판단)의 근거가 되지 않으며, 각종 신고, 불복 청구 등의 증거자료로서의 효력은 없습니다.
- 구체적인 법령 내용은 관련 기관이나 국민신문고 등에 문의하시기 바랍니다.