상병보상연금 중증요양상태등급 판정 기준 조정

안녕하세요! 혹시 산업재해로 오랫동안 치료받고 계신가요? 요양 기간이 길어지면서 몸도 마음도 지치고, 앞으로의 생활에 대한 걱정도 많으실 텐데요. 특히 요양 기간이 2년을 넘어가는데도 상처나 병이 낫지 않고, 폐질 등급에 해당될 정도로 몸이 불편하시다면 ‘상병보상연금’에 대해 꼭 알아두셔야 해요.

상병보상연금은 장기간 요양이 필요한 근로자의 생활 안정을 돕기 위한 중요한 제도인데요, 이때 연금액을 결정하는 아주 중요한 기준이 바로 ‘중증요양상태등급’이랍니다! 이 등급이 어떻게 판정되고, 또 여러 장해가 복합적으로 있을 때 어떻게 조정되는지 궁금하셨죠?! 오늘 그 내용을 알기 쉽게 설명해 드릴게요. 😊

상병보상연금, 중증요양상태등급이 뭐길래?

상병보상연금, 알아두면 힘이 돼요!

먼저 상병보상연금이 어떤 제도인지 간단히 짚고 넘어갈까요? 이건 업무상 부상이나 질병으로 요양을 시작한 지 2년이 지나도 치유되지 않고, 그 부상이나 질병의 정도가 「산업재해보상보험법 시행령」에서 정한 중증요양상태등급 기준(제1급~제3급)에 해당할 때, 휴업급여 대신 지급되는 보험급여예요. 장기간 치료로 인해 일을 하지 못하는 기간 동안 소득을 보전해주기 위한 목적이죠. 아무래도 장기 요양은 경제적으로 큰 부담이 될 수밖에 없으니까요. 😥

중증요양상태등급? 바로 이거예요!

그렇다면 중증요양상태등급은 뭘까요? 이건 말 그대로 요양 중인 근로자의 상태가 얼마나 심각한지를 나타내는 등급이에요. 「산업재해보상보험법 시행령」 제65조 제1항 및 별표 8에 그 기준이 명시되어 있는데요, 크게 제1급, 제2급, 제3급으로 나뉘어요. 등급 숫자가 낮을수록 더 심각한 상태를 의미하고, 당연히 연금액도 더 많아지게 됩니다. 예를 들어볼까요?

• 제1급: 두 눈 실명, 말하기/씹기 기능 완전 상실, 신경/정신 기능 또는 흉복부 장기 기능 장해로 ‘항상’ 간병 필요, 두 팔/다리 일정 부위 이상 상실 또는 완전 사용 불가 등
• 제2급: 한쪽 눈 실명 및 다른 눈 시력 0.02 이하, 신경/정신 기능 또는 흉복부 장기 기능 장해로 ‘수시로’ 간병 필요, 두 팔/다리 일정 부위 이상 상실 등
• 제3급: 한쪽 눈 실명 및 다른 눈 시력 0.06 이하, 말하기/씹기 기능 완전 상실, 신경/정신/흉복부 장기 기능 장해 또는 그 외 장해로 ‘전혀’ 노동 불가, 두 손가락 모두 상실 등

이처럼 각 등급별로 구체적인 기준이 정해져 있답니다.

등급 판정은 어떻게 하나요?

등급 판정은 단순히 눈에 보이는 증상만으로 결정되는 건 아니에요. 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제53조 전단 및 별표 5에 따른 ‘신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준’을 준용해서 아주 구체적이고 전문적으로 이루어진답니다. 의사의 진단과 의학적 소견이 중요한 판단 근거가 되죠. 정말 신중하게 결정되는 과정이에요!

중증요양상태등급, 언제부터 적용될까요?

진단서 발급일이 기준! 하지만 예외도 있어요~

자, 그럼 이 등급은 언제부터 적용되는 걸까요? 기본적으로는 의사의 진단서가 발급된 날부터 적용돼요(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제52조 본문). 이게 가장 일반적인 경우죠.

하지만! 만약 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날짜를 명확하게 알 수 있다면, 그날부터 바로 적용될 수도 있어요(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제52조 단서). 예를 들어 특정 사고로 상태가 급격히 나빠진 날짜가 기록에 명확하다면, 진단서 발급일보다 앞서서 적용될 수도 있다는 뜻이에요.

이미 다른 급여를 받았다면?

혹시 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날 이후에도 모르고 휴업급여를 계속 받으셨거나, 이전 등급의 상병보상연금을 받으셨다면 어떻게 될까요? 걱정 마세요! 이런 경우엔 정산을 통해 제대로 된 금액을 지급받으실 수 있어요.

• 휴업급여를 받았다면? → 중증요양상태 발생일부터 새로운 등급의 상병보상연금을 계산해서, 이미 받은 휴업급여와의 차액을 지급해요.
• 이전 등급 연금을 받았다면? → 상태 변동일부터 변경된 등급의 연금을 계산해서, 기존 연금액과의 차액을 정산하여 지급하게 된답니다(「보상업무처리규정」 제40조제9항).

상태가 오락가락한다면?

요양을 시작한 지 2년이 지났는데도 상태 변화가 심해서 특정 시점의 등급을 판정하기가 애매한 경우도 있을 수 있겠죠? 그럴 때는 과거 6개월 동안의 상태를 종합적으로 고려해서 등급을 판정하게 됩니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제53조 후단). 보다 합리적으로 판단하기 위한 조치라고 할 수 있겠네요!

여러 장해가 있다면? 등급 조정, 이렇게 돼요!

하나보다 둘! 더 힘드시죠? 등급 상향 조정!

만약 업무상 재해로 인해 여러 부위에 장해가 남았다면 어떻게 될까요? 당연히 한 군데만 불편한 것보다 훨씬 더 힘드시겠죠? ㅠㅠ 우리 법은 이런 점을 고려해서, 여러 개의 장해가 있을 경우 등급을 상향 조정해주는 제도를 두고 있어요(「산업재해보상보험법 시행령」 제53조 제2항 본문 및 제65조 제2항).

기본적으로는 여러 장해 중 가장 심한 장해의 등급을 따르지만, 일정 수준 이상의 장해가 둘 이상 있다면 더 높은 등급으로 조정해주는 거예요!

조정 기준, 숫자로 확인해요!

구체적인 조정 기준은 다음과 같아요. 잘 기억해두세요!

• 제13급 이상에 해당하는 장해가 2개 이상 있다? → 1개 등급 상향 조정!
• 제8급 이상에 해당하는 장해가 2개 이상 있다? → 2개 등급 상향 조정!
• 제5급 이상에 해당하는 장해가 2개 이상 있다? → 3개 등급 상향 조정!

이렇게 조정된 등급이 최종적인 중증요양상태등급이 되는 거예요. 다만, 아무리 많이 조정되어도 제1급을 초과할 수는 없구요. 또, 조정된 등급의 다른 장해 상태와 비교했을 때 명백히 그 정도가 가볍다고 인정되면, 조정된 등급보다 1단계 낮은 등급으로 결정될 수도 있다는 점도 참고해주세요(「산업재해보상보험법 시행령」 제53조 제2항 단서).

1~3급과 4~14급, 조정 방식이 살짝 달라요!

여기서 한 가지 더 알아둘 점! 중증요양상태등급은 원래 제1급~제3급까지 정의되어 있잖아요? 그런데 등급 조정 시에는 우리가 흔히 아는 장해등급(제1급~제14급) 개념이 함께 사용돼요.

즉, 중증요양상태등급 제1급~제3급에 해당하는 심각한 장해들은 그 기준에 따라 판단하고, 장해등급 제4급~제14급에 해당하는 장해들은 각각 그 등급을 중증요양상태등급으로 간주해서 위의 조정 규칙을 적용하는 거죠(「산업재해보상보험법 시행령」 제65조 제2항, 별표 6, 별표 8). 조금 복잡하게 느껴질 수 있지만, 여러 장해를 종합적으로 평가하기 위한 방식이랍니다!

새로운 산재로 상태가 더 나빠졌다면?

악화된 만큼 보상받아야죠!

혹시 기존에 있던 장해가 새로운 업무상 부상이나 질병으로 인해 더 심해지는 안타까운 경우도 있을 수 있어요. 이럴 때 상병보상연금은 어떻게 계산될까요?

이때는 심해진 중증요양상태등급에 해당하는 상병보상연금 지급일수에서, 기존 등급에 해당했던 상병보상연금 지급일수를 뺀 값에 평균임금을 곱해서 산정해요(「산업재해보상보험법 시행령」 제65조 제3항). 즉, 더 나빠진 상태를 반영해서 그 차액만큼 더 보상해 드리는 거죠. 당연히 그래야겠죠?!

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오늘은 상병보상연금의 중증요양상태등급 판정과 조정 기준에 대해 자세히 알아봤어요. 내용이 조금 어렵고 복잡하게 느껴지실 수도 있지만, 장기간 요양 중인 근로자분들께는 정말 중요한 정보이니 꼭 기억해두시면 좋겠습니다.

혹시 본인의 상황에 대해 더 궁금한 점이 있거나 자세한 상담이 필요하시다면, 혼자 고민하지 마시고 꼭! 근로복지공단(1588-0075) 이나 전문가에게 문의해서 정확한 안내를 받으시길 바랍니다. 힘든 시간 잘 이겨내시길 응원할게요! 💪