안녕하세요! 힘든 시간을 보내고 계실 여러분께 조금이나마 도움이 되고자, 오늘은 요양급여 신청과 지급 절차에 대해 쉽고 자세하게 알려드리려고 해요. 업무 중 예기치 않게 다치거나 병을 얻게 되면 몸도 마음도 정말 힘드시죠? 😢 이럴 때 든든한 버팀목이 되어주는 것이 바로 산업재해보상보험의 요양급여인데요. 절차가 조금 복잡하게 느껴질 수 있지만, 제가 차근차근 설명해 드릴 테니 너무 걱정 마세요! 2025년 현재 기준으로 알아두시면 좋은 정보들을 모아봤습니다.

요양급여, 첫걸음은 신청부터!

가장 먼저 해야 할 일은 바로 요양급여를 신청하는 것이겠죠? 어떻게 시작해야 할지 막막하게 느껴지실 수 있지만, 생각보다 어렵지 않아요.

누가, 어디에 신청해야 할까요?

요양급여는 업무상 재해를 입은 근로자 본인이 근로복지공단에 신청하는 것이 원칙이에요. 직접 방문하거나 우편으로 신청할 수도 있고, 요즘은 편리하게 인터넷 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해서도 신청 가능하답니다! 직접 방문이 어려우시다면 온라인 신청을 활용해 보세요.

어떤 서류가 필요하죠?

기본적으로 ‘요양급여신청서’와 의사 선생님의 소견이 담긴 ‘요양급여신청소견서’가 필요합니다. 신청서 서식은 근로복지공단 홈페이지나 토탈서비스에서 다운로드 받을 수 있어요.
앗! 만약 뇌혈관 질병, 심장 질병, 또는 허리나 어깨 부위 근골격계 질병으로 신청하시는 경우에는 추가적으로 ‘업무상질병 전문소견서’를 제출해야 할 수도 있다는 점, 꼭 기억해주세요! ( 「요양업무처리규정」 제7조제1항 참고)

병원이 도와줄 수도 있다고요?

네, 맞아요! 근로자를 진료한 산재보험 의료기관이 “이건 업무상 재해가 맞는 것 같다”고 판단하면, 근로자의 동의를 얻어 요양급여 신청을 대신해 줄 수도 있어요. ( 「산업재해보상보험법」 제41조 제2항) 몸이 불편해서 직접 신청하기 어려우실 때 정말 큰 도움이 될 수 있겠죠? 병원에 한번 문의해 보세요! 동의는 신청서에 서명하거나 날인하는 것으로 갈음할 수도 있다고 하네요. (「요양업무처리규정」 제7조제2항)

혹시 신청 기한이 있나요?

네, 중요한 부분인데요! 요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음 날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸돼요. ( 「산업재해보상보험법」 제112조 제1항제1호) 즉, 치료를 받았다면 3년 안에는 꼭 신청해야 한다는 뜻이죠! 하지만 너무 걱정 마세요. 요양급여를 신청하면 그 시점부터 소멸시효 진행이 멈추니까요(시효 중단). 혹시라도 3년이 넘은 부분이 있더라도, 신청한 날로부터 3년 이내의 기간과 앞으로 발생할 요양급여에 대해서는 받을 수 있습니다. 최초 신청이라면 다른 보험급여(휴업급여 등)의 시효도 함께 중단되는 효과가 있으니, 재해를 입었다면 가능한 빨리 신청하는 것이 유리해요! ( 「산업재해보상보험법」 제113조)

신청 후, 어떻게 진행되나요?

신청서를 제출하고 나면, 이제 근로복지공단의 결정을 기다리게 되는데요. 이 과정에서 몇 가지 절차가 진행됩니다.

회사에는 알려지나요?

네, 근로복지공단은 요양급여 신청 사실을 근로자가 소속된 보험가입자(회사)에게 알리게 되어 있어요. 회사는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 요양급여 신청에 대한 의견을 공단에 제출할 수 있습니다. ( 「산업재해보상보험법」 제41조 제1항 후단, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조 제2항) 만약 회사 의견이 근로자 신청 내용과 다르면, 공단은 그 내용을 신청인에게 다시 알려주게 됩니다.

결정까지 얼마나 걸리나요?

근로복지공단은 요양급여 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급 여부를 결정해서 신청인과 회사에 알려주는 것이 원칙이에요. ( 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조 제1항) 생각보다 빠르죠?!
하지만! 업무상 질병인지 판단하기 위한 위원회 심의가 필요하거나, 사업장 조사가 필요하거나, 서류 보완이 필요한 경우 등에는 처리 기간이 더 길어질 수도 있어요. 이 기간들은 7일 계산에 포함되지 않으니 참고해주세요. ( 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조 제2항)

전문가의 도움이 필요할 때도 있어요

업무상 질병인지, 아니면 치료 범위가 적절한지 등을 판단하기 어려울 때는 근로복지공단이 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있어요. ( 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조 제3항) 특히 업무상 질병 여부를 결정할 때는 한국산업안전보건공단 같은 전문 기관에 자문을 구하기도 한답니다. ( 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제22조) 정확한 판단을 위해 여러 전문가들이 도움을 주는 거죠!

요양급여 지급 결정! 그 다음은?

드디어 요양급여 지급 결정이 났다면, 이제 본격적인 치료와 회복에 집중할 수 있게 됩니다.

어디서 치료받게 되나요?

요양급여 지급 결정이 나면, 근로복지공단은 근로자가 산재보험 의료기관에서 요양(치료)을 받도록 합니다. ( 「산업재해보상보험법」 제40조 제2항 본문) ‘산재보험 의료기관’이란 공단이 지정한 병원이나 의원 등을 말하는데요, 주변에 어떤 병원이 있는지 궁금하다면 근로복지공단 홈페이지에서 확인해 볼 수 있어요. 만약 결정 전에 다른 병원에서 치료받고 있었다면, 산재보험 의료기관으로 옮겨서 치료를 받도록 안내받게 될 거예요.

건강보험 먼저 써도 될까요?

요양급여 신청 후 결정이 나기 전까지는 치료를 미룰 수 없겠죠? 이럴 때는 우선 국민건강보험이나 의료급여로 진료를 받으실 수 있어요. ( 「산업재해보상보험법」 제42조 제1항) 나중에 산재 승인이 나면, 건강보험 등으로 처리하면서 본인이 부담했던 금액 중 요양급여에 해당하는 부분을 근로복지공단에 청구해서 돌려받을 수 있으니 걱정 마세요! ( 「산업재해보상보험법」 제42조 제2항)

퇴사해도 계속 받을 수 있나요?

그럼요! 가장 많이 궁금해하시는 부분 중 하나인데요. 요양급여를 받을 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않습니다! ( 「산업재해보상보험법」 제88조 제1항) 그러니 치료 중에 회사를 그만두게 되더라도 걱정 없이 치료에 전념하시면 됩니다. 정말 다행이죠? ^^

꼭 알아두세요! 주의사항

마지막으로, 요양급여를 받는 동안 주의해야 할 점 몇 가지를 알려드릴게요.

요양 지시는 꼭 따라야 해요

요양 중에는 의사 선생님의 지시에 잘 따르는 것이 중요해요. 만약 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반해서 상태가 악화되거나 치료가 방해된다면, 안타깝지만 휴업급여나 상병보상연금의 일부(최대 20일분)가 지급되지 않을 수 있어요. ( 「산업재해보상보험법」 제83조, 「산업재해보상보험법 시행령」 제78조 제1항) 빠른 회복을 위해서라도 꼭 지시에 따라주세요!

부정수급은 절대 안 돼요!

혹시라도 거짓이나 부정한 방법으로 요양급여를 받게 되면, 받은 금액의 2배에 해당하는 금액을 다시 내야 할 뿐만 아니라, 부정수급 정도가 심각한 경우(예: 3년간 부정수급 2회 이상 & 합계 1억 이상, 또는 1회 부정수급액 2억 이상)에는 명단이 공개될 수도 있습니다. ( 「산업재해보상보험법」 제84조, 제84조의2) 정직하게 신청하고 성실하게 치료받는 것이 가장 중요하답니다!

지금까지 요양급여 신청부터 지급까지의 절차와 주의사항에 대해 알아봤어요. 조금이나마 궁금증이 풀리셨기를 바랍니다! 몸이 아프고 힘들 때 이런 절차까지 신경 쓰려면 더욱 지칠 수 있지만, 여러분의 소중한 권리를 찾는 과정이니 포기하지 마시고 꼭 신청하셔서 필요한 도움을 받으시길 응원할게요!

• 참고: 이 포스팅은 일반적인 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 법적인 효력을 갖는 근거 자료가 될 수 없습니다. 구체적인 사안에 대해서는 반드시 근로복지공단(☎1588-0075)이나 전문가와 상담하시기 바랍니다.